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肖仕初:危重烧伤感染危险因素、面临的困境及防控策略 —2014年昆山爆炸185名危重烧伤患者救治初步总结 PPT讲座视频 中华医学会烧伤外科学分会2017年学术年会暨第二十五届全军烧伤外科学专业学术会议
标题: 危重烧伤感染危险因素、面临的困境及防控策略 —2014年昆山爆炸185名危重烧伤患者救治初步总结
讲者: 肖仕初
单位: 海军军医大学附属长海医院
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论文摘要: 感染始终是危重烧伤救治中面临的极大挑战。2014年昆山爆炸成批危重烧伤救治后近1年,初步总结了参与救治的18家医院185名危重烧伤患者救治情况。总死亡率为41%,主要死亡原因为感染导致的脓毒症和脓毒性休克(92.1%)。
    危重烧伤感染首要的危险因素仍来源于创面,185名患者平均烧伤面积为85.1±23.3%TBSA ,Ⅲ度烧伤73.4±29.6%TBSA ,80%创面修复时间为42±5.6天。创面细菌培养构成比仍以阴性菌为主,鲍曼不动杆菌25%,肺炎克雷伯菌14.4%,铜绿假单胞菌12.4%,金黄色葡萄球菌占5.9%,此外真菌不容忽视占10.6%。呈现广谱耐药性。感染危险因素二是动静脉导管,烧伤患者深静脉、动脉置管率为84.3%(156/185),股静脉置管占深静脉置管的绝大部分(80.95%),动脉置管全部为股动脉。90%的导管通过创面或邻近创缘,护理困难,难以定期更换。导管培养阳性率 67%,导管相关性血流感染发生率达39.7% 。病原体培养依然以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等阴性杆菌为主,真菌也占较大比重,金黄色葡萄球菌仅占3.2%。药敏结果基本与创面培养相同。第三个危险因素是气管切开插管、肺部感染。气管切开率90.9%,平均呼吸机使用时间为25.8±23.4天,肺部感染发生率78.8%。危重烧伤感染危险因素四:血流感染发生率高,且多为混合感染。大面积深度创面长时间难以修复,创面源性侵袭感染,导管源性感染,长期消耗、免疫力低下,条件致病菌感染,以及长时间广谱抗生素,选择性耐药菌感染等等,使血流感染发生率达56.7%,血流感染中的混合感染占 41.7% ,混合感染中的常见组合为鲍曼+克雷伯;鲍曼+金葡菌;金葡+克雷伯。
烧伤感染诊断面临的困境 :1.多部位感染,相互关联,感染源确定困难;2.难以区分细菌定植或侵袭性感染;3.隐匿部位感染:感染灶易忽视、难确定;4.易合并真菌感染:念珠菌、曲霉菌、毛霉菌;5.干扰因素多,诊断困难。
    烧伤严重感染诊断仍有规律可循:临床异常表现四联症: 1.高热异常:常规降温措施效果差;创面换药后高热,但降温后又出现高热;创面不换药时也发生高热 ;2.呼吸异常:非发热及疼痛时呼吸快>30次/分,且窘迫;3.精神症状异常:难以安抚的烦燥甚至谵妄,并非性格所致;4.腹胀异常:伤后早期(2-3天)一般无肠鸣音,但肠鸣音恢复后又消失;腹胀明显加重.
    防控策略:强调预防为主,关键与核心仍是创面处理,并注重医源性感染防治

烧伤外科

海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)

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