目的: 一、病历资料
女，7岁5月，以“进行性体重下降3月余”入院。患儿5月前发热，最高39.8℃，后出现腹痛，脐周及右下腹明显，持续5-10分钟自行缓解，1-2次/日，无呕吐、腹胀及腹泻，腹痛与发热、进食无明确关系，伴口腔溃疡。入院诊断为肠系膜淋巴结炎、溃疡性口腔炎、脓毒症。抗感染治疗20天好转出院。
出院20天后再次发热、口腔溃疡，性质同前，再次住院，诊断同前，给予抗感染对症治疗。某夜间出现剧烈腹痛，转入外科。
急诊“剖腹探查术”，诊断：多发肠穿孔并弥漫性腹膜炎。施行手术：多发肠穿孔修补；回肠双腔造瘘术。术后16天出院。术后未诉腹痛。术后与家人同食，普食。进食量较前明显增加，但不断消瘦。
入院查体：体重12.0kg身高126.0cm 面容消瘦，皮包骨样，皮肤苍白，皮下脂肪消失。瘘口流量很多。
辅助检查：
血氯 80.0 mmol/L，血钠 115.0 mmol/L，血红蛋白 84.0 g/L
入院诊断: 1. 营养不良（重度） 2. 营养性贫血（中度） 3. 电解质紊乱（低钠、低氯 ）4. 肠穿孔造瘘术后
 

方法: 二、病情分析
1. 体重变化：病史5月，首次发病体重19kg，出院时17kg，二次住院至手术前体重17kg，术后出院体重16kg。本次入院体重12kg。5月内体重下降7kg，高达37%。
2. 营养不良原因分析：术后未规范化营养支持；术后消化道结构不完整，消化吸收面积减少，食物在肠道停留时间短，消化吸收率低；双腔造瘘后旷置肠管未被利用；未营养专科全面营养评估和随访。
3. 病情进展趋势：如不营养支持，体重继续下降，肠液丢失过多，电解质紊乱，甚至低钠抽搐，病情危重。
4. 胃肠道功能评价
造口以上：上消化道及小肠上段结构功能完整
造口以下：术后3月，病变消化道结构应已修复
耐受能力：远端造口肠管旷置久，粘膜不同程度萎缩，功能不全，无胰液助消化，故需短肽MCT配方。
 

结果: 三、营养治疗方案
1. 治疗目标
近期：纠正营养不良，尽早关瘘；
远期：恢复正常生活，实现追赶生长
2. 治疗方案：全营养支持、肠内肠外联合应用
肠内营养（EN）:利用旷置肠管实施肠内营养，造瘘口放置营养管，予以短肽MCT配方奶，微量泵16-24小时泵入。
肠外营养（PN）：深静脉24小时输入全营养素，全合一方式。
经口喂养：稠厚食物，少量多次，不作为营养素主要来源，满足患儿食欲要求。
3. 注意事项：循序渐进，PN+EN，逐渐达到目标量（见图1）
营养素用量：由少到多
营养素浓度：由稀到稠
EN/PN渗透压：由低到高
输入速度：由慢到快

 

结论: 四、营养治疗效果
入院12kg，33天体重增加至17kg，行关瘘术，术后恢复好，饮食指导后出院。出院后随访，7岁8月时体重20kg。（见图2）
 

 
参考文献：
[1]中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组.中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南[J].中华儿科杂志,2010,48(6):436-441.